医药创新的良药处方——《创新者的处方》读书笔记
原标题：医药创新的良药处方——《创新者的处方》读书笔记 来源：东亚前海证券研究
医药创新的良药处方
东亚前海证券研究所
医疗可以更多、更好、更便宜吗？
这是中国公共政策决策以及民众都在关注的问题：我们都希望医疗服务越来越好，医疗费用越来越低，但实际上存在冲突，更多、更好、更便宜之间是很难兼得的。作者在书中提到其他行业并非如此，比如在汽车、通讯、电脑，甚至是律师服务、金融服务，这些现代服务行业方面，更多、更好和更便宜是可以兼得的，为什么医疗不行呢？本书作者在书中讨论这个问题时，跳出医疗的单一维度，通过研究其他产业，来分析医疗是否具有特殊性，更多、更好、更便宜三者的平衡是否可以实现。
医改是关系每个人、每个家庭乃至全民族健康福祉的民生大事，也是世界性难题，全球各国无论穷富无论什么社会制度，都在不断的探索、改革、完善医疗卫生制度，国内医改办也在广泛地了解、借鉴各国的经验教训以及有关的观点意见。本书是作者就美国医疗卫生问题反思研究的基础上，开出的处方。虽然各国情况各异，但很多问题是具有共性的，他山之石可为我们所用。
本书是颠覆式创新之父克里斯坦森耗费十年，倾力打造的《创新者的处方》，这也是创新大师首次将颠覆式理论应用于医疗行业，为打破医疗困局开出的一剂良方。
医疗服务模式的改变
美国医疗制度的高成本源于按服务项目付费（fee-for-service）这一失控的反应堆。至少在这个行业，经济学家让· 巴蒂斯特· 萨伊（Jean Baptiste Say）是正确的：当医疗服务提供者通过提供更多的医疗来挣更多的钱时，供给本身就决定了其需求。据估计，50% 的医疗保健费用是由医生和医院的供给而非病人本身的需求决定的。那么追本溯源，不同的医疗服务模式是否可以也可以有一个精准的适配模式呢？
本书作者克里斯坦森认为现行的综合医院商业模式并不够精准，定位相对模糊。综合医院给予不同的医疗服务通用的商业模式，并没有具体服务具体支付的清晰的模式，导致了成本复杂、支付复杂，效果也可想而知，医疗资源匹配失衡，存在过度浪费或者过度紧张的双重现象，同时现行的医院普遍存在无法盈利或者盈利微薄的问题。作者认为医院的盈利困境，不可忽略的一个问题是不同商业模式的混杂在一起，而不同的医疗服务其实可以应当分成不同的商业模式。
书中将医疗服务的商业模式及其适用的支付方式大致分成了三类：
第一类是专家指导模式，这个模式通俗来说，就是专攻疑难杂症，即“我并不知道自己得了什么病，病因是什么，如何才能治愈”，比如恶性肿瘤、哮喘病、抑郁症等，这些病主要靠实验性治疗。这些病症没有标准的诊疗模式和治疗手段，也没有确定的治疗结果，要靠高学历且有长期治疗经验的医生通过探索，来确定治疗方法。当然，即便是高学历和具有丰富经验的医生，也并不一定能提出明确的结论。这种可以归结为书中所讲的直观医学的领域，对于这类模式，作者提出是可以按照项目来收费的。按照当前疾病谱的迁移和新型疾病人群的范围不断扩大，医院尤其是三甲综合医院需要集结更多高精尖、多学科交叉的专家团队，以多对一的服务为患者提供病症的归因和治疗服务，这其中的试错成本远高于最后的临床手术成本，类似“高定”的服务也使得这一类的专家指导很难流程化、固定化、通用化，即很难通过解决方案后续的规模效应摊销前期的试错成本，因此按照项目收费、以服务定价是一种利于高端医院引领行业地位、患者得到精准医治的良性模式。
第二类是增值服务模式，这种模式更多是“临床常见、诊疗成熟且标准的问题，并不需要专家定制保障，病人更关心的是医院是否可以提供一套既高效又支付得起，还方便实施的解决方案”，常见于骨科、眼科、介入手术等，这种通常的医疗服务，可以按照流程执行，治疗方法和治疗的结果也都非常确定，克里斯坦森把它称为增值服务模式，也就是通过标准化的流程，能确保治疗的结果。对于这种增值服务模式，他认为其实完全可以按结果服务。借鉴制造业等行业的方式，将流程规则化、服务标准化、收费成本化，从医院和患者的角度来说，有利于形成良性循环的高效模式，医院将标准化服务换来的现金流投入到高成本但同时也高毛利的专家指导模式和直观医学的领域，形成三大商业模式的互为支撑。
第三种是网络模式，慢性病管理，实际上是一个长期维持慢病患者生存性的问题，但现行的医疗服务模式无法解决长期坚持治疗的问题。作者将慢性病分为直观型慢性病（因缺乏明确的诊断和治疗方案而需要多学科专家主导模式）和基于规则的慢性病（单个医生就能确诊并提出基于证据或规则的治疗方案）两类。直观型慢性病“需要多个医疗专科的专家们协作互动，利用任何可用的数据直观地重复，以找到可能的最佳方案”。基于规则的慢性病按照传统的行医模式治疗即可。在这其中存在两个严重的问题，一是针对直观型慢性病诊疗的治疗方案往往既不对症也不对人，医生资源以及医疗费用都存在较大的浪费；第二是当前的商业模式和收费特征对慢性病的长期管理不利，以服务收费意味着慢性病的“超长待机”治疗将使得患者背负超高的费用，期间被动的以医院提供的服务来缴费，而医院的服务供给某种程度上并非慢性病患者需要，可能存在过度医疗的现象，这其中造成的浪费和成本往往都是由患者来买单，长此以往，患者并不具备足够的经济能力和医院坚持进行慢性病的治疗，因此当前的医疗体系缺乏能够有效帮助慢性病人坚持治疗，同时又让医院有利可图的商业模式。因此作者提出可以借助辅助网络提高行为依赖型慢病患者的依从性，借助会员制的慢病管理机构和整合医疗服务提供商改善延迟发作型慢病患者坚持治疗的问题。因此对于慢病管理，采取会员制的收费方式，或者个人账户的方式，其实是更好更有效的方式。
现行的医疗机构，把上述三种商业模式混在了一起，不加以区分，不精准对接支付模式，使得服务越来越多、价格越来越高。除了医疗服务模式不清晰，医疗支付模式混乱，监管体制也存在问题。
医疗监管模式的改变
基于医疗监管的现状，作者也给出了相应的建议。分模式来看，专家指导模式这种专治疑难杂症、治疗结果不确定的医疗服务，更有效的监管模式应该是监管资质，也就是监管医生的准入资质，合格的医生资质是对患者和治疗效果的最大保障；对于增值服务模式，则需要以结果为基准进行监管，合格的结果方能匹配增值的价值；而慢病管理，主要是长期慢病会员的信息监管，供给端也需要借助激励机制以保证服务的可持续性。
结语
创新者的“处方”治医疗体制的“病症”。医改是世界性难题，对中国这个发展中国家和人口大国来说，“答题”的难度和挑战更甚。回顾这些年国内医改历程，中国在全面深化改革中逐渐破解医改难点，推动医改向纵深挺进。从“三医”联动到分级诊疗，从抗癌药降价到“互联网+医疗健康”的创新，中国医改成果不断释放民生红利。但是当前面临老龄化的加速，医保基金的逐渐入不敷出，呈现在国人和政府面前的依然是更大的改革难度，本文用釜底抽薪似的改革思路，而非渐进性的改良思路给我们提供了一种医改的方向，医疗服务的模式关系着医院的长远发展和盈利，关系着患者从容的选择就医的服务。精准医疗不仅是针对病症术式的资源投放，也可以是针对不同性质的医疗服务所适配的精准模式，医疗商业模式的创新或将成为颠覆式医疗革命的一剂处方，我们需要一个有竞争性的、负责任的、以消费者为中心的体制，清晰的量化每一分钱的价值，商业模式和支付制度的牵一发而动全身，为世界当前的医疗进化提供了创新和改革的更底层思路。
（感谢管培生对本文的贡献：王艳，上海财经大学金融学硕士，东亚前海证券研究所医药组管培生）
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